CHOROBY PIERSI, czyli chirurgia plastyczna, nie tylko estetyczna.
07
Cze
2019

CHOROBY PIERSI, czyli chirurgia plastyczna, nie tylko estetyczna.

Mówiąc „chirurgia plastyczna” myślimy głównie o powiększaniu piersi, operacji nosów i odsysaniu tłuszczu. Nie należy jednak mylić chirurgii plastycznej z chirurgią estetyczną. Chirurgia plastyczna zajmuje się rekonstrukcją ubytków tkankowych powstałych w wyniku urazów lub po wycięciu guzów nowotworowych (zarówno w obrębie twarzy, jak i innych części ciała – np. piersi). Zajmuje się również leczeniem wad wrodzonych i zniekształceń zaburzających funkcje w zakresie twarzoczaszki (rozszczepy wargi i podniebienia, wady powłok czaszki), kończyn (palcozrost, palce dodatkowe) i klatki piersiowej. W zakresie tej specjalizacji znajduje się też chirurgia reki  i leczenie oparzeń w fazie ostrej, jak i leczenie pooparzeniowych blizn i przykurczów. Mówiąc „chirurgia piersi” myślimy zazwyczaj o piersiach  kobiecych. Obejmuje ona jednak zarówno leczenie zaburzeń piersi kobiecych, jak i męskich. W tym artykule chciałabym przybliżyć choroby gruczołów piersiowych, które podlegają refundowanym zabiegom z powodu zaburzenia funkcji.

GINEKOMASTIA,

czyli choroba polegająca na rozroście męskiego gruczołu piersiowego, to częsty problem medyczny. Mówi się, że u 30% zdrowych mężczyzn w ciągu życia dojdzie do jej rozwoju. Najczęściej występuje w pod postacią obustronnego symetrycznego powiększenia gruczołów, ale może też być ono jednostronne. Brodawki mogą być obrzmiałe, bolesne i przyjąć ciemniejszy kolor. Przyczyna powstawania ginekomastii jest upatrywana przez większość lekarzy w zaburzeniach równowagi miedzy poziomem androgenów i estrogenów. Może być spowodowana nadmiernym wydzielaniem prolaktyny przez przysadkę mózgową (mikrogruczolak, guz). Ginekomastia występuje również jako powikłanie różnych chorób (schyłkowa niewydolność nerek, marskość i rak wątroby). Przerost gruczołów piersiowych może wystąpić w przypadku guza hormonalnie czynnego lub neuroendokrynnego. Zdarza się, że do rozwoju patologicznej ginekomastii przyczyniają się diuretyki oszczędzające potas (spironolakton), jak również glikozydy nasercowe, antagoniści kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensynowej, antagoniści receptora H2, niektóre leki przeciwgrzybiczne( ketokonazol) i cymetydyna.

Ginekomastię należy różnicować z pseudoginekomastią, w przebiegu której dochodzi do przerostu jedynie tkanki tłuszczowej (najczęściej występuje u osób otyłych) oraz (co najważniejsze) z rakiem piersi męskiej. Do tego służy badanie USG, rezonans piersi i badanie histopatologiczne pobranych tkanek.

Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego redukcji męskich piersi lekarz zobowiązany jest do przeprowadzenia dokładnej diagnostyki endokrynologicznej, wywiadu dotyczącego zażywanych leków i suplementów diety, badania USG tarczycy, jamy brzusznej i jąder.

Powiększone gruczoły piersiowe u mężczyzn - jako deformacja sylwetki – powodować mogą obniżenie samooceny, wycofanie się z życia towarzyskiego i z uprawiania sportów. Naprawa tej deformacji daje pacjentowi możliwość ponownego korzystania z pełni życia.

Leczenie operacyjne ginekomastii polega na wycięciu przerosłego gruczołu piersiowego i redukcji nadmiaru skóry. W zależności od wielkości ginekomastii wykonuje się cięcie półkoliste wokół brodawki wg Webstera lub (przy dużym nadmiarze skóry) ciecie wokół brodawki i w kształcie odwróconej litery T (kotwica). Przy dużych rozmiarach męskich piersi stosuje się techniki jak w redukcji piersi kobiecych - z przeniesieniem kompleksu brodawka-otoczka na szypule dolnej lub górnej. Można zastosować również przeszczep brodawek. Wycięty przerosły gruczoł zawsze należy przekazać do badania histopatologicznego.

GIGANTOMASTIA,

czyli piersi olbrzymie, to schorzenie które może dotknąć zarówno młodych jak i i dojrzałych kobiet. Polega na rozroście tkanki gruczołowej, podścieliska i tkanki tłuszczowej, co doprowadza do nieproporcjonalnych wymiarów piersi. Po raz pierwszy opisano  przypadek piersi olbrzymich w 1648 r. Zaburzenie to najczęściej dotyczy obu piersi, ale może też dotyczyć jednej. Jeżeli nadmiar tkanki gruczołowej jednej piersi znajduje się w granicach 1.5 a 2,5 kg to mówimy o makromastii, jeżeli powyżej 2,5 kg to o gigantomastii.

Piersi olbrzymie powodują szereg zaburzeń funkcji. Poprzez ciężar jaki ze sobą niosą, powodują zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w odcinku piersiowym i szyjnym, przewlekłe dolegliwości bólowe okolic karku, a także uniemożliwiają uprawianie sportu. Ponadto dla osób dotkniętych tym zaburzeniem dobór garderoby staje się koszmarem. W okresie letnim gigantomastia może powodować powstawanie bolesnych otarć i owrzodzeń w okolicy fałdów podpiersiowych.

Możemy wyróżnić gigantomastię w okresie pokwitania, w okresie ciąży i w pozostałych okresach życia kobiety (wywołane zaburzeniami hormonalnymi). Hormony wpływające na rozrost tkanki piersiowej to estrogeny, progesteron i prolaktyna. Wyróżniamy również gigantomastię związana z patologiczną otyłością.

Leczenie gigantomastii jest chirurgiczne, jednak ze względu na różnorodność etiopatogenezy tego schorzenia wymagana jest wcześniejsza diagnostyka. Pacjentka musi być skonsultowana przez endokrynologa celem wykluczenia zaburzeń hormonalnych, które mogłyby po zabiegu doprowadzić do ponownego wzrostu piersi. Częstą przyczyną rozrostu piersi jest hiperprolaktynemia, która może wynikać z obecności mikrogruczolaka przysadki mózgowej. W mojej karierze zetknęłam się osobiście z jednym przypadkiem nawrotu gigantomastii z powodu niezdiagnozowanego przed zabiegiem hormonalnie czynnego mikrogruczolaka przysadki. Po leczeniu farmakologicznym i unormowaniu poziomu prolaktyny wykonałam ponownie zabieg redukcyjny - tym razem efekt był trwały. Pozatym należy przeprowadzić dokładną diagnostykę obrazową, aby wykluczyć obecność podejrzanych zmian w obrębie gruczołów. Jeżeli takie zmiany zostaną wykryte, należy przeprowadzić diagnostykę przedoperacyjną aby podjąć decyzje co do zakresu zabiegu (mastektomia lub zabieg redukcyjny, który obejmuje obszar z podejrzaną zmiana z odpowiednim marginesem).

Zabiegi redukcyjne najogólniej można podzielić na amputacyjne i szypułowe.

  • Zabiegi  amputacyjne (metoda Thorecka) polegają na redukcji tkanek piersi z wolnym przeszczepem kompleksu brodawka-otoczka. Po przeszczepie okolica ta wygląda tak jak po zabiegach szypułowych, jednak brodawka nie ma czucia i w związku z przecięciem przewodów wyprowadzających niemożliwe jest karmienia piersią. Ten rodzaj zabiegu daje nieograniczone możliwości redukcji wielkości piersi. Nawet z miseczki O/P na miseczkę B.
  • Zabiegi szypułowe polegają na przeniesieniu kompleksu brodawka-otoczka na kompleksie tkankowym składającym się z tkanki gruczołowej i mięśni położonych pod gruczołem, gdzie unaczynienie zapewnia znany kompleks naczyń. Najczęściej stosowane szypuły to dolna (oparta na na perforatorach mięśniowych od tętnicy piersiowej wewnętrznej na wysokości 4 przestrzeni międzyżebrowej) i górno-przyśrodkowa (oparta na bezpośrednich gałęziach od tętnicy piersiowej wewnętrznej na wysokości 3 i 4 przestrzeni międzyżebrowej). Przy projektowaniu rodzaju i wielkości szypuły bierzemy pod uwagę odległość między wcięciem mostka, a kompleksem brodawka-otoczka i odległość fałdu podsutkowego od kompleksu brodawka-otoczka. Wybór metody zależy od długości szypuły. W szypule dolnej graniczną bezpieczną odległością jest ok. 20 cm, ale należy pamiętać, że im dłuższa jest szypuła, tym musi być szersza - wtedy zakres redukcji piersi maleje, gdyż sama szypuła niesie ze sobą duże objętości.

Zastosowanie metody szypułowej pozwala na zachowanie czucia okolicy KBO. Cięcie skórne w przypadku obu tych metod to tzw. kotwica (odwrócona litera T), ciecie wokół KBO, pionowo w dół do fałdu podsutkowego i wzdłuż fałdu. Okres rekonwalescencji po tym zabiegu wynosi 2-3 tygodni, a pielęgnacja rozległych blizn polega na stosowaniu żeli lub plastrów silikonowych, masażu, stosowaniu laserów o odpowiedniej długości fali i noszeniu odpowiednio dobranego podtrzymującego stanika.

ZESPÓŁ POLANDA,

to wrodzony niedorozwój lub zanik gruczołu piersiowego i mięśnia piersiowego. Wada może dotyczyć również żeber. Zespół ten najczęściej występuje jako wada sporadyczna, ale są przypadki jego rodzinnego występowania i wtedy dziedziczony jest autosomalnie dominująco. Występuje u 1 na 20 000 urodzonych dzieci, 2 razy częściej u chłopców. W 75% dotyczy strony prawej. Może występować jako wada izolowana lub w zespole z wadami kończyny górnej (brachydaktylia, syndaktylia, wady układu kostnego przedramienia i ramienia). W przypadkach dużego nasilenia, zespół Polanda widoczny jest zaraz po urodzeniu. Gdy wada jest ograniczona tylko do klatki piersiowej (bez wad kończyny górnej) i polega na nieznacznej hipoplazji mięśnia piersiowego oraz niedorozwoju gruczołu piersiowego, może ujawnić się u kobiet w okresie dojrzewania w postaci asymetrii gruczołów piersiowych, a u mężczyzn pozostać niezauważona. W przypadku znacznego niedorozwoju ścian klatki piersiowej zadaniem chirurga plastycznego jest rekonstrukcja ubytków dla zachowania funkcji ochronnej, symetrii i estetyki. Zabiegi rekonstrukcyjne polegają na przeszczepach żeber, odtwarzaniu warstwy mięśniowej poprzez uszypułowane płaty mięśniowe z sąsiedztwa lub płaty mięśniowe z odległych miejsc na połączeniach mikrochirurgicznych. U kobiet może być konieczne odtworzenie piersi lub jej powiększenie w celu symetryzacji ze stroną przeciwną. Zaawansowane i nasilone przypadki zespołu Polanda widuje się rzadko, ponadto zanim trafią do chirurga plastycznego, leczone są najpierw przez chirurgów dziecięcych. W swojej karierze spotkałam się z nieznacznie nasilonym zespołem Polanda u 23 letniej kobiety, który wystąpił sporadycznie w rodzinie i jako wada izolowana. Objawem klinicznym była znaczna asymetria piersi i hipoplazja mięśnia piersiowego większego lewego. Wada ta powodowała znaczne zaburzenia psychiczne i adaptacyjne u tej młodej kobiety oraz niemożność dobrania odpowiedniego rozmiaru bielizny. W takich przypadkach mamy kilka opcji, na które możemy się zdecydować:

  1. zmniejszenie piersi większej do rozmiaru piersi dotkniętej wadą
  2. pomniejszenie piersi większej i wszczepienie protez piersiowych tej samej objętości po obu stronach
  3. powiększenie piersi mniejszej dla uzyskania lepszej symetrii (choć nie pełnej), bez operacji piersi zdrowej

 

Pacjentka podjęła decyzję o operacji jedynie piersi chorej poprzez wszczepienie protezy piersiowej, bez ingerencji w pierś zdrowa. Ten wybór dawał szanse w przyszłości na karmienie zdrową piersią, jednak nie zapewnił pacjentce pełnej symetrii. 

REKONSTRUKCJE PIERSI PO ZBIEGACH ONKOLOGICZNYCH,

temat ten zostanie przeze mnie potraktowany bardzo ogólnikowo, ponieważ jest on tak rozległy, że nie sposób omówić go w niewielkim fragmencie jednego artykułu.

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet na świecie i stale rośnie liczba nowych zachorowań. Według szacunków Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego (ASCO) co dwunasta kobieta zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia. Rak piersi występuje najczęściej po pięćdziesiątym roku życia, ale należy pamiętać, że może występować również u młodych kobiet, kobiet w ciąży i matek karmiących.

Na świecie, ale również już w Polsce raka piersi leczy się w specjalne do tego przygotowanych centrach, skupiających wielu specjalistów zajmujących się kobietami na wszystkich etapach ich choroby. Centra takie nazywamy Breast Unit, w których standardy postępowania ustala i audytuje EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specjalists).

W skład zespołu specjalistów wchodzą radiolodzy, którzy oceniają badania obrazowe wykrywające podejrzane zmiany; chirurdzy (ogólni, onkologiczni, plastyczni), którzy wycinają podejrzane zmiany i dokonują rekonstrukcji ubytku tkanek; patolodzy, którzy oceniają wycięte zmiany pod mikroskopem, stawiając ostateczną diagnozę oraz onkolodzy kliniczni, którzy na podstawie tych informacji ustalają dalszy tok leczenia (chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia).

Zabiegi operacyjne w raku piersi można najogólniej podzielić na oszczędzające i radykalne.

  • Operacje oszczędzające (BCT - Breast Conserving Treatment) polegają na usunięciu samego guza z marginesem (tumorectomia) lub całego kwadrantu piersi (kwadrantectomia) oraz badaniu histopatologicznemu węzła wartownika. Kwalifikują się do niej kobiety z guzem piersi we wczesnym stadium. Po takim zabiegu pierś przez kilka tygodni jest poddawana napromienianiu.
  • W bardziej zaawansowanych przypadkach raka piersi stosuje się chirurgiczne usuniecie całej piersi (mastectomia), pobranie węzła wartownika i ewentualnie limfadenectomię pachową, a leczenie następcze to chemioterapia, hormonoterapia i/lub radioterapia. Rola chirurga plastycznego polega na rekonstrukcji ubytków tkankowych (części lub całej piersi). Rekonstrukcje mogą być jednoczasowe (podczas jednego zabiegu z usunięciem tkanek chorych) lub odroczone (po zakończonym leczeniu następczym). Do rekonstrukcji ubytków tkankowych chirurg ma do dyspozycji plastyki płatowe miejscowe,  płaty tkankowe (skórno-mieśniowe, mieśniowe) z sąsiedztwa lub z miejsc oddalonych od piersi na połączeniach mikrochirurgicznych, lipotransfer, ekspandery piersiowe i protezy piersiowe.

Do płatów tkankowych z sąsiedztwa zaliczamy płaty oparte na mięśniu najszerszym grzbietu z wyspą skórną lub bez (LD- Latissimus Dorsi) i płat oparty na mięśniu prostym brzucha (TRAM - Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap). Płaty z miejsc odległych to kompleksy tkankowe skóra-tkanka podskórna, ewentualnie mięsień, pobrane z naczyniami odżywiającymi, które w miejscu biorczym podłącza się z użyciem zespolenia mikrochirurgicznego do naczyń tetnicznych i żylnych. Obecna tendencja w rekonstrukcjach piersi to pozostawienie jak najmniejszych zaburzeń funkcji w miejscu biorczym, używa się zatem płatów skórno-tłuszczowych na wypreparowanych perforatorach lub naczyniach wypreparowanych z mięśnia leżącego poniżej płata. Przykładami takich płatów jest DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap), SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery flap), SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator flap).

Rekonstrukcje ekspanderami i protezami są zarezewowane dla kobiet o małych piersiach, elastycznej skórze, niepoddanej radioterapii oraz w przypadkach mastektomii profilaktycznej. Ostatnim tematem, który chciałam poruszyć w tym artykule jest

PROFILAKTYCZNA MASTEKTOMIA w przypadku mutacji genu BRCA1 i BRCA2,

czyli u pacjentek genetycznie obciążonych rakiem piersi i jajników. Ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji kobiet bez mutacji tych genów wynosi około 12 %, jeżeli jest obecna mutacja genów BRCA1 i  BRCA2  ryzyko to wzrasta aż do 80%. W tym miejscu należy zadać pytanie: czy profilaktyczna obustronna mastectomia powinna stać się zabiegiem z wyboru w tych przypadkach? Trzeba wiedzieć, że wykonanie profilaktycznej mastectomii nie redukuje ryzyka powstania raka w tej piersi do zera, gdyż zawsze zostanie część gruczołu. Zabieg obustronnej mastectomii i jednoczasowej rekonstrukcji jest technicznie trudny i obarczony szeregiem możliwych powikłań. Bardziej wskazanym zabiegiem przy mutacjach w/w genów jest usunięcie jajników i jajowodów (adnexectomia), gdyż jest to choroba bardziej podstępna i o dużo gorszym rokowaniu. Poza tym wykonanie takiego zabiegu zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o 40%. Poruszony przeze mnie problem jest obecnie szeroko dyskutowany i zapewne jak we wszystkich tego typu kontrowersyjnych tematach, czas  pokaże najlepsze rozwiązania.

oprac.: dr Katarzyna Michalska

Lek. med Katarzyna Michalska - Ordynator Oddziału Chirurgii Plastycznej Szpitala GeoMedical w Katowicach od kwietnia 2018 r. Wtedy też Szpital uzyskał możliwość świadczenia usług refundowanych przez NFZ. Od samego początku brała czynny udział w formowaniu struktury oddziału i w wyznaczaniu jego profilu. Przez ostatnie 25 lat pracowała w Małopolskim Centrum Oparzeniowo - Plastycznym z Ośrodkiem Replantacji Kończyn i Hiperbarii w Krakowie, w którym przez wiele lat pełniła funkcję zastępcy ordynatora. Ukończyła Wydział Lekarski Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. W 1998 r. uzyskała I stopień specjalizacji z chirurgii ogólnej, w 2004 r. II stopień specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej, a w 2010 r. tytuł specjalisty w dziedzinie chirurgii plastycznej. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej oraz Polskiego Towarzystwa Leczenia Oparzeń. Stale podnosi swoje kwalifikacje biorąc udział w zjazdach i warsztatach w kraju i za granicą. W centrum jej zainteresowań leży chirurgia piersi, chirurgia okolicy oczodołu i rekonstrukcje po zabiegach onkologicznych i urazach. Prywatnie mama dwóch dorosłych córek, studentek medycyny. Miłośniczka kotów i dalekich podróży w ciepłe kraje.

Fot. Archiwum Szpitala GeoMedical, na zdjęciu od lewej dr Katarzyna Michalska, dr Karolina Małek-Stelmachowska, wraz z zespołem.